Mnenja: dr. Zvezdan Pirtošek

MEDSEBOJNI ODNOSI SO ZELO POMEMBNI

Nevrolog dr. Zvezdan Pirtošek je predstojnik Katedre za nevrologijo na Medicinski fakulteti Univerze v Ljubljani, klinično pa se na ljubljanski Nevrološki kliniki večinoma posveča boleznim, povezanim s staranjem. Za dolgoletno visoko strokovno in človekoljubno delovanje na področju demence, možganske bolezni, ki uničuje miselne sposobnosti in zmanjšuje kakovost življenja velikega dela starejšega prebivalstva, je prejel državno odlikovanje red za zasluge. V svojem širokem pogledu na družbo in posameznika zelo poudarja pomen dobrih medčloveških odnosov, ki jih hitro začutimo (ali pa ne) tudi v odnosu do starejših.

Pred kratkim (pogovor je potekal na začetku decembra) ste se vrnili iz San Diega v ZDA, kjer so pripravili, kot ste dejali, zelo zanimivo nevroznanstveno konferenco. Na kaj je bila osredotočena?

Z razvojem novih metod, zlasti računalniško podprtih, se nevroznanost hitro spreminja. To je morda najočitneje na vsakoletnem kongresu Združenja za nevroznanost (Society for Neuroscience), kjer se zbere kakšnih 30 tisoč znanstvenikov, ki svojo ustvarjalnost, dostikrat življenje, posvečajo raziskovanju živčevja, možganov … Tam poteka na enem mestu pregled tega, kar vemo ali želimo vedeti o človeškem umu, razumu, čustvih, motoriki … Od ravni kvantnih procesov, molekul pa do velikih vprašanj, ki si jih še nedavno znanost ni postavljala. Na primer, kdaj lahko zaznamo razliko v zgradbi možganov med lačnim eritrejskim otrokom in njegovim vrstnikom iz urejenega evropskega okolja; razlike v delovanju možganov tistih, ki živijo v avtokratskem režimu, v okolju, prežetem
s strahom, in drugih iz sproščenega, demokratičnega okolja; kako je s svobodno voljo; kaj je zavest …

Mene so zanimale zlasti raziskave v zvezi s človekovo zavestjo, spominom in Alzheimerjevo demenco; pri obravnavi te se kaže velik napredek. Še vedno smo oddaljeni od razumevanja vzroka in še vedno smo dokaj nemočni glede terapije, precej bolje pa že razumemo mehanizme okvar. A več ko je odgovorov, več je vprašanj. Zakaj so predvsem evolucijsko najmlajši deli možganov tako dovzetni za Alzheimerjevo demenco? Kakšno vlogo ima patološka oblika beljakovine amiloid, ki se nalaga v prizadetih možganskih celicah? Se bolezen začne kje v telesu, ne nujno v možganih, ko se en protein zaradi virusa ali morda česa v okolju spremeni in začne potovati proti možganom, na tej poti pa spreminja normalne beljakovine v patološke oblike? Kakšna je vloga mitohondrijev, “celičnih tovarn”? Je staranje skupek bolezni (demenca, artritis, diabetes) ali je samo po sebi patološki proces?
V San Diegu se je veliko razpravljalo o epigenetiki, o delu genoma – le manjši del demenc je namreč povezan z enim samim genom – ki skrbi, da se nekateri geni vklopijo in nekateri izklopijo. Podira se dogma, da je vrzel med geni na eni in okoljem in življenjskim slogom na drugi strani nepremostljiva.

Omenili ste raziskave pri ljudeh, ki živijo v neugodnih razmerah revščine in strahu. Ali se v njihovih možganih kažejo pomembne razlike v primerjavi z možgani pri drugih?

Kaže se vrsta sprememb, predvsem v delih možganov, ki so povezani s čustvi in presojo. Spremembe so dramatične – in dolgoročno usodne – zlasti pri otrocih. Včasih je težko določiti vzrok in posledico; dokažemo lahko korelacijo, ta pa še ne pomeni vzročne povezave. Da okolje ne vpliva samo na kakovost življenja, ampak tudi na njegovo dolžino, smo spoznali z raziskavami že v prejšnjem stoletju. Znana je raziskava na genetsko identičnih zajčkih, pri katerih so preučevali vpliv maščob na srce in ožilje. Pričakovano je hrana z več maščobami okvarjala žile in skrajševala življenje – z nenavadno izjemo enega od laboratorijev, kjer so bili zajčki kljub taki hrani bolj zdravi in so živeli izrazito dlje. Izkazalo se je, da je zanje skrbel laborant, ki je imel živali rad, vse je poznal po imenu, z njimi se je pogovarjal, jih razvajal in tudi živali so ga imele rade. To je bil morda prvi namig, da ima življenje v družbi, ki je prijazna do vseh, še zlasti do ranljivih, tudi biološki učinek. Na srce, na ožilje, na možgane.

Drug primer so t. i. Ceausescujevi otroci. V njegovem času so imeli v Romuniji sirotišnice, kjer so otroci živeli v skrajno bednih razmerah, lačni in osamljeni. Številne od njih so kasneje posvojile angleške in druge družine. Slike njihovih možganov so pokazale, da so ti občutno manjši, in kasneje so imeli veliko težav z mamili, zapadli so v kriminal, le težko so se vključevali v družbo. Manko dražljajev je težko nadomestiti, saj za razvoj nekaterih sposobnosti obstajajo zlata okna. Zelo pomembno je, da se z otroki pogovarjamo; potreba po komunikaciji je v nas vgrajena. Če ustrezne zunanje spodbude ni ob pravem času, je naše jezikovno in kognitivno življenje močno osiromašeno.

Sami zelo poudarjate pomen dobrih medčloveških odnosov za zdravo in kakovostno starost. Se tega zavedamo tudi kot organizirana skupnost – ali država spodbuja zavedanje in delovanje v smeri dobrih odnosov?

Znanost ta pomen potrjuje z molekularnimi raziskavami, s slikanjem možganov z magnetno resonanco, z merjenjem stresnih odzivov … Tega se zavedajo humanistične stroke, intuitivno tudi učitelji in umetniki, absolutno pa se tega ne zavedamo kot politično organizirana družba. Ne spominjam se, da bi bili v zadnjih desetletjih tako toksično razpoloženi drug do drugega, tako razcepljeni, kot smo trenutno; ko ni le legitimno, ampak celo zaželeno biti napadalen; ko izboriti si svoj prav, četudi nasilno, pomeni višjo vrednoto, kakor če bi življenje preživeli v dialogu, v prijaznem in strpnem sobivanju. Morda se tega kot družba zavedamo “na papirju”, v resnici pa ne delujemo v tej smeri.

“ČE BOMO SLOVENCI DOVOLJ MODRI, ČE BOMO ZAUPALI ZNANOSTI IN BOMO ZGRADILI STRPNO,

HUMANO IN PRIJAZNO DRUŽBO, BOMO ZLAHKA MED NARODI Z NAJDALJŠO ŽIVLJENJSKO DOBO.”

V Sloveniji se je samo v zadnjih treh desetletjih povprečna življenjska doba podaljšala za približno devet let. Kako dolgo življenje si lahko v tem stoletju obetamo Slovenci, če ne bo kakšnega posebnega dogodka, na primer vojne ali epidemije?

Bojim se, da bomo v bližnji prihodnosti doživeli upočasnjeno podaljševanje življenja ali pa se bo trend celo obrnil in se bo, kot se je v ZDA, življenjska doba celo dramatično skrajšala. Morda pa bomo dovolj modri, zaupali znanosti in zgradili strpno, humano in prijazno družbo? Tedaj bomo zlahka med narodi z najvišjo življenjsko dobo in konec stoletja predsednica ali predsednik države ne bo več obiskoval vsakega stoletnika, ker jih bo preveč.

Danes je, vsaj v medicini, vse bolj prisotna doktrina, da bi morali čim dlje živeti kakovostno, hiranje pred smrtjo pa naj bi bilo čim krajše.

Eno je kronološka starost, drugo pa biološka. Ko sem bil še mlad zdravnik, smo se ukvarjali z bolnimi starimi ljudmi – imeli so astmo pa sladkorno bolezen, popuščajoče srce, demenco … Zato je medicina zgradila podobo starostnika kot krhkega človeka, ki potrebuje kup zdravil, do katerega moramo biti pokroviteljski, od katerega ne moremo prav veliko pričakovati. Veliko je bilo “mitov” o starostnikih – da so manj inteligentni, versko zaslepljeni, nimajo libida in nasploh energije, so “ustrezno” depresivni, saj da to spada k starosti … Ti “miti” so eden od izvorov starizma – eksplicitnih ali implicitnih predsodkov do starosti in starostnikov. Danes, ko je vse več ljudi v visoki starosti izjemno vitalnih, pa v medicini spoznavamo t. i. superstarostnike, ljudi, ki pri 100 in več letih ohranjajo presenetljivo svežino duha in telesa. Spomnimo se samo Leona Štuklja in Borisa Pahorja.
Na svetu je nekaj pokrajin, ki jim pravimo modre cone (na Japonskem, Sardiniji, Siciliji, v Grčiji, Kaliforniji …), kjer živi zelo veliko zdravih stoletnikov. Znanstveniki slikajo njihove možgane, spremljajo biokemično dogajanje v telesu, izražanje genov, preučujejo njihove navade in analizirajo okolje. Vemo, da so socialno zelo povezani; da se prebujajo z načrti in zavedanjem smisla prihajajočega dne; da uživajo lokalno pridelano hrano, v njihovi prehrani je navadno veliko rib, je pa po količini skromna; da veliko hodijo po hribih, po razgibanih poteh … Pogosto pri njih najdemo zaščitne gene. Ti jim dovoljujejo, da kadijo, popijejo kaj močnejšega, imajo torej navade, ki jih nimamo za zdrave. Po svoje nekoliko postavljajo na laž pravila za dolgo in zdravo življenje, kar pa ne pomeni, da za nas, ki morda nimamo dispozicij za “supestarostnike”, ta ne veljajo.

Poleg kliničnega dela se ukvarjate tudi z raziskovanjem nevrodegenerativnih sprememb pri staranju. Kaj preučujete?

Smo predvsem klinično usmerjeni, zanimajo nas zlasti različne značilnosti nevrodegenerativnih bolezni, med katere spadata Alzheimerjeva in Parkinsonova bolezen. Med drugim iščemo biološke označevalce (biomarkerje), ki bi te bolezni napovedali ali zanesljivo potrdili. Vemo, da se demenca ne začne, ko vnuček babici že petič prinese v hladilnik odložene ključe, ampak da se je začela že 20 let prej. Vemo, da bo nekdo, ki je pri 40 ali 50 letih nagnjen k depresiji, ki ne voha, ima prebavne motnje in motnje REM-faze spanja, čez 10 ali 15 let skoraj zanesljivo zbolel za Parkinsonovo boleznijo. Preučujemo tudi učinke zdravil; na UKC Ljubljana smo bili vedno med prvimi v Evropi pri uvajanju konceptualno drugačnih zdravil za Parkinsonovo bolezen, na primer t. i. kontinuirane dopaminergične terapije, pri kateri se zdravilo, ki zvišuje raven dopamina, dovaja s črpalko ves dan.
Nekatere raziskave so bolj temeljne. Sodelujemo npr. z genetiki in biokemiki – iščemo nekatere genske profile ljudi, pri katerih je zdravilo učinkovitejše. Z okulisti preučujemo, ali so med prvimi napovednimi znaki za Alzheimerjevo demenco spremembe na mrežnici. In veliko sodelujemo z mednarodnimi centri.

Kako daleč pa smo po vašem mnenju od razvitja zdravila za Alzheimerjevo demenco? Je kaj upanja, da bo razvito v doglednem času?

Ker pri teh boleznih vzroka ne poznamo, zanje ne moremo razviti vzročnega zdravila. Na voljo nam je nadomestna terapija, ki pri Parkinsonovi bolezni temelji na zvišanju ravni dopamina, pri Alzheimerjevi pa na zvišanju ravni acetilholina. A vse več raziskav kaže, da je mogoče z življenjskim slogom odložiti začetek nastopa bolezni in upočasniti njen razvoj. Zanimiva raziskava je dokazala, da je skupina ljudi, ki se je intenzivno učila tujega jezika, v primerjavi s kontrolno populacijo Alzheimerjevo demenco razvila štiri leta kasneje.

Zelo jasno se kaže tudi učinek rednega gibanja, ki prek več mehanizmov, zlasti rastnih dejavnikov, pospešuje nastanek novih možganskih celic. Nekdanje prepričanje, da možganske celice lahko le propadajo, je ovrženo. V hipokampusu, spominskem delu možganov, ki pri Alzheimerjevi demenci hitro propada, se med gibanjem rojevajo in med seboj povezujejo nove celice. Vemo tudi, da hud kronični stres s hormonom kortizolom uničuje spominske celice in da se demenca v takih okoliščinah razvije prej in tudi hitreje napreduje. Izjemnega pomena je spanje – med njim se v možganih dogajajo čarobne stvari, npr. medsebojno povezovanje celic in utrjevanje spomina. Če samo pomislim, kako smo bili, ko smo bili mladi zdravniki, ponosni, da tako malo spimo …

A naj zaključim z optimistično novico, ki je bila objavljena ravno v času srečanja v San Diegu. Z izsledki obetajoče raziskave so, prvič po dveh desetletjih, predstavili klinično učinkovitost novega zdravila, lecanemaba, ki deluje drugače kot dosedanja; je protitelo proti patološki beljakovini amiloidu. Kako nestrpno nevrologi čakamo prihodnje mesece, ko se bo FDA (Ameriška agencija za zdravila) izrekla o njem!